严格的术前核对的时候，曾经有知名大医院开错刀的医疗事故放到全国医院做反面教材宣讲。
两个性别年龄姓名完全一样的小孩，一个做扁桃体摘除，一个做先心病手术。
手术是同一时间，凑巧的是两人的手术间的距离也不远。
结果手术室接病人的时候送错手术间，两个孩子交换了手术间。
做心脏手术的摘掉扁桃体，做扁桃体的打开心脏。
这是多少个环节被忽略才造成这么大的事故，哪怕随便哪个环节认真一点，不至于这样。
有时候有人会想，哪有这么碰巧的事情，可世界上偏偏就有这么碰巧的事情。
对这个事故，杨平是反复琢磨，希望从中吸取一些教训，然后把教训用到自己科室，提高大家的警惕心。
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杨平回到自己科室，大家都在手术，病区只要只有值班医生在忙。
反正现在他们没叫自己，杨平决定一个人去巡一下房，巡房之前杨平坐在电脑前将每一份病历全部浏览一遍，看看有没有什么医疗上的漏洞，还好，暂时没有发现什么明显的漏洞。
除了每周的主任查房，杨平坚持每天都抽空独自快速查房一次，即使再忙，也要保持对关键病人的每天单独查房，这样增加跟患者的接触，可以及时掌握患者的病情，病情这东西是瞬息万变的，是动态的，多接触没有坏处。
查完房，杨平路过示教室，思思正在里面看书，杨平没有打扰她。
用餐间这边的门是打开的，护士长在打电话，好像在跟消化内科的护士长打招呼，她有个朋友的父亲过来住院，希望可以帮忙安排床位，关照关照。
前几天杨平还听夏书说他父亲一直胃痛，痛的晚上睡不着，夏书干脆让老人家来这边检查一下，坐高铁也不是很久。
所以夏书的父母打算坐高铁过来看病，夏书这个书呆子哪有蔡护士长精明能干，护士长将他家的事情安排得明明白白，连去高铁站
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